地域相談支援フォーラム申込

こちらは、地域相談支援フォーラムについて、国立がん研究センターがん対策情報センターへの協力を申請するフォームです。
下記の必要事項をご入力の上、「送信ボタン」を押してください。

【入力項目について】
1.届出者情報(必須回答です)
協力申請の届出者の情報についてご入力ください。

2.フォーラム基本情報
開催を予定してるフォーラムの情報について、ご入力できる範囲でご入力ください。

3.がん対策情報センターに求める協力の希望について
がん対策情報センターに何らかの協力をご希望される場合にご入力ください。
施設名
所属名/部署名
氏名
ご連絡先(E-mail)
(確認用)
郵便番号 -
住所
電話番号--
(内線番号)
開催方法について教えてください。
主催団体名
主催団体代表者名
参加対象都道府県名
フォーラムの目的・テーマ
対象者
開催日
開始時刻
 
終了日
終了時刻
 
開催会場名
オンラインで開催の場合は記入なしで構いません。
 
開催会場の郵便番号-
開催会場の住所
がん情報サービスへの募集要項の掲載を希望しますか。
がん情報サービスへの募集要項の掲載案
原稿テンプレートをダウンロードして、ご記入の上添付してください。
チラシの添付
募集要項に掲載するチラシを添付してください。
がん対策情報センタースタッフの派遣を希望しますか。
派遣を希望するがん対策情報センタースタッフの氏名をお書きください。
派遣希望のスタッフに依頼内容を具体的にお書きください。
申込フォームの提供を希望しますか。
申込フォーム案
募集フォームテンプレートをダウンロードして、ご記入の上添付してください。
情報提供・相談支援部会終了後に打ち合わせ等で会議室の利用を希望しますか。
部会をオンライン開催した場合は、部会終了後にブレイクアウトルームを設定いたします。
会議室の利用希望日を左記よりご選択ください。
部会委員等への連絡の仲介を希望しますか。
連絡仲介をご希望される場合、依頼内容を具体的にお書きください。
その他、協力依頼をしたいものはありますか。
その他、依頼したい内容について具体的にお書きください。
懸念事項や相談事等あればお書きください。

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都道府県がん診療連携拠点病院連絡協議会 情報提供・相談支援部会事務局
(国立がん研究センターがん対策情報センター がん情報提供部内)
〒104-0045 東京都中央区築地5-1-1
E-mail: Joho_Sodan_Jimukyoku@ml.res.ncc.go.jp 
TEL:03-3547-5201(内線1615、1614)/FAX:03-3547-8577

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