| 応募団体 ＊ |
例）○○県がん診療連絡協議会 相談支援部会など |
| 都道府県 ＊ | |
| 応募者名 ＊ | |
| 共同開催の有無 ＊ |
※共同開催県を紹介希望の場合：ご希望におこたえできない場合がありますことをご了承ください。 |
| 共同開催都道府県 | |
| 連絡担当者 ＊ | |
| 担当者施設名 ＊ | |
| 担当者電話番号 ＊ | -- |
| 内線番号 | |
| 担当者メールアドレス ＊ |
（確認用）
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| 研修開催希望日 ＊ | 講師派遣期間は、2024年11月～12月です（時間は13:00～17:00）。
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| A-1希望日（第1希望） | 2024年11月～12月の範囲で日付を入力してください。
月日 |
| A-2希望日（第2希望） | 2024年11月～12月の範囲で日付を入力してください。
月日 |
| A-3希望日（第3希望） | 2024年11月～12月の範囲で日付を入力してください。
月日 |
| B-1研修希望月 | |
| B-2研修希望曜日 | |
| ホスト接続予定会場 | |
| グループワークあり研修でのホスト経験の有無 ＊ | |
| 使用予定WEB会議システム | |
| 募集予定人数 ＊ | 受講者数は30人以上とすることを必須としています。
30人に満たないことが予想される場合は特に、複数県での共同開催を推奨します。
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| 募集範囲1 ＊ | 他県や全国からの受講者受け入れを可とすることを必須としています。同意いただけますか。
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| 募集範囲2 ＊ | |
| 確保できるファシリテーターの人数 | |
| ファシリテーターのうち情報支援研修修了者の人数 | |
| 備 考 | |